肛门失禁应该如何治疗？

　　肛门失禁的治疗应按发病原因及损伤范围选用不同的治疗方法肛门失禁如是继发于某疾病则需治疗原发病灶如中枢神经系统疾病代谢性疾病肛管直肠疾病等治疗原发疾病肛门失禁有的可治愈有的可改进

　　(一)非手术疗法

　　1促进排便　治疗结直肠炎症使有正常粪便避免腹泻及便秘避免服用刺激性食物常用多纤维素食物

　　2肛管括约肌操练　改进外括约肌耻骨直肠肌肛提肌随意收缩能力增加肛门功能

　　3电刺激　常用于神经性肛门失禁

　　Caldwell(1963)将刺激电极置于外括约肌内Hopkinson(1966),Macleod(1979)用塞和肌电计刺激括约肌和盆底肌使之有规律收缩和感觉反馈均可改善肛门功能

　　(二)手术疗法

　　由于手术损伤和产伤或外力暴力损伤括约肌致局部缺陷先天性疾病直肠癌肿术后肛管括约肌切除等则需进行手术治疗可采用括约肌修补术直肠阴道内括约肌修补术括约肌折叠术皮片移植管成形术括约肌成形术等

　　1肛管括约肌修补术　目的：将切断的括约肌两端瘢痕组织分离缝合多用于损伤不久的病例括约肌有机能部分占1/2者如伤口感染应在6～12月内修补以免肌肉萎缩若就诊时间晚括约肌已萎缩变成纤维组织则术中寻找及缝合都困难影响疗效方法：沿瘢痕外侧1～2cm处行半环行切口切开皮肤和皮下组织将括约肌断端由瘢痕组织处适当分离切除瘢痕组织但括约肌断端应留少量纤维组织以便缝合沿内外括约肌间隙将内括约肌由外括约肌处分离并向上分离肛提肌分离时注意不要损伤粘膜用两把组织钳夹住内外括约肌的断端交叉试拉括约肌的活动度及松紧度合适后将直径1.5～2cm的肛门镜塞入肛内再试拉括约肌用丝线分别进行端端间断缝合或重叠缝合内外括约肌缝合后取出肛门镜最后缝合皮下组织和皮肤术后应该控制大便3～4d便后坐浴换药保持局部清洁Marti(1990)曾综合分析文献7位作者的401例括约肌修补的结果成功率达90%

　　2括约肌折叠术　适用于括约肌松弛病例

　　⑴肛管前括约肌折叠术：在肛门前方1～2cm沿肛缘做一半圆形切口将皮肤和皮下组织向后翻转覆盖肛门牵起皮片在两侧外括约肌和内括约肌之间可见一三角间隙用丝线缝合两侧外括约肌闭合间隙使肛管紧缩最后缝合皮肤

　　⑵阴道内括约肌折叠术：因切口离肛门较远故感染机会少在阴道后壁做一环形切口将阴道后壁向上分离显露外括约肌前部将括约肌牵起用丝线折叠缝合使括约肌缩紧将食指伸入肛管测试紧张度伤口上端提肛肌亦予以缝合最后缝合阴道后壁

　　⑶parks肛管后方盆底修补术：适用于直肠脱垂固定术后仍有失禁及自发性失禁患者在肛缘后方做一孤形切口皮下分离将肛管直肠后内外括约肌之间分离将内括约肌和肛管牵向前方并向上分离到耻骨直肠肌上方尽可能显露两侧髂尾肌及耻尾肌将两侧肌肉间断缝合特别是耻骨直肠肌要缝合牢固以缩短耻骨直肠肌使肛管肛直角前移恢复正常角度外括约肌亦缝合缩短伤口缝合放置引流由于此手术已造成出口处狭窄若用力排便将使修补处破裂故术后排便不能用力必要时腹泻剂Parks等(1971)曾报告183例术后肛管自制能力完全恢复达72%有进步12%无进步16%

　　3皮片移植肛管成形术　适用肛管皮肤缺损和粘膜外翻引起肛门失禁者将带蒂皮片移植于肛管内例如S形皮片肛管成形术

　　手术方法：取膀胱截石位沿外翻粘膜边缘作一环形切口与周围组织分离切除多余粘膜以肛管为中心作S形切口形成上下二处皮片上方皮片移向肛管右侧下方皮片移向肛管左侧皮片内侧边缘与粘膜相缝合粘膜缘与皮片可全部缝合

　　4括约肌成形术　目前多用股薄肌或臀大肌移植于肛管周围代替或加强括约肌功能适用于括约肌完全破坏或先天性无括约肌以及不能用括约肌修补术治疗者

　　⑴股薄肌移植括约肌成形术：先取平卧位沿大腿内上股薄肌处行5～8cm纵行切口切开筋膜露出股薄肌向上游离至神经血管束处在膝内上行3～4cm纵切口找到肌薄肌向上游离与上切口相通在胫骨结节行3～4cm斜切口找到股薄肌的止点在肌腱止点的骨膜处切断再将股薄机由股上部切口牵出用盐水纱布包裹备用

　　改截石位在肛门前后正中距肛缘2cm处行一切口用长钳在皮下围绕肛门两侧分离做两个隧道使肛门前后两个切口相通再在对侧耻骨结节相对处行2～3cm切口与肛门前切口做一个皮下隧道将股薄肌由股上部切口牵出向上分离再将肌束通过隧道拉至肛门前方切口围绕肛门一侧到肛门后方再绕过对侧到肛门前方由耻骨结节处切口牵出把股薄肌围绕肛门一周拉紧肌腱使肛门尽量缩紧将肌腱固定于耻骨结节膜上最后缝合各切口

　　一般在站立时两腿内收可控制大便下蹲时肛门松弛但个体差异较大需要有一段时间去摸索控制排便的方法天津滨江医院(1982)报告57例成人术后结果：优24例排便机能与正常人相同;良25例干粪能完全控制但不能控制稀粪不用带垫较好5例常有粪便污染衣裤或必需带垫无效3例无排粪感觉粪便随时外流必需经常带垫

　　近来有人倡用肛管动力性肌股薄肌成形术治疗排便失禁即股薄肌成形术后再植入一电极以刺激股薄肌使基亻于长期收缩电刺激导致的阻力增加使其肌纤维由Ⅱ型(疲劳占优势)逐渐变为Ⅰ型(耐疲劳)刺激器的开关由体外磁铁控制以利排便近期临床证实长期电刺激可使移位的股薄肌长期保持张力而恢复排便自制Cavina报告47例结直肠腹会阴联合切除会阴部结肠造口用电刺激新肛管括约肌40例随访4年余65%自制好22%较好13%失禁但刺激器价值昂贵在体内易感染长期效果需随访

　　⑵臀大肌移植括约肌成形术：应用带蒂臀大肌束围绕肛管代括约肌如Chestwood(1903)手术将两侧臀大肌各分离出一条宽3cm肌片远端切断近端仍和骶尾部相连将肌片在肛管后方交叉围绕肛管后在肛管前方缝合效果不甚满意

　　Chittendon(1930),Mclanahan(1941)von Rapport(1952)Dittertow,Grim(1983)Schmidt(1986)相继曾应用此项手术

　　手术方法为一期分二步进行

　　第一步：持续硬膜外麻醉下取左侧或右侧卧位常规作同侧臀部及下肢消毒铺巾在同侧大腿及臀部外侧作“L”形切口切开皮下及筋膜暴露臀大肌肌腹分离带蒂臀大肌肌束宽4cm连同股外侧肌肌束上半部以便保持其肌束长度(在解剖过程须避免损伤坐骨神经及重要血管)并保留其带蒂肌束的神经支配及血供通过同侧坐骨结节部皮肤隧道将游离的臀大肌肌束拖到会阴部缝合大腿及臀部皮肤

　　第二步：取膀胱截石位常规冲洗肠腔消毒皮肤在两侧坐骨结节内侧各作半月形切口暴露坐骨结节部滑膜通过两个切口向前至会阴部向后在尾骨坐骨尖水平作皮下潜行性隧道在作皮下隧道时切忌戳破直肠肠壁及肛管将游离的带蒂臀大肌通过皮下隧道围直肠下端管一周并保持其一定的紧张度将游离臀大肌肌束固定缝合于双侧坐骨结节滑膜上缝合皮肤必需置引流

　　治疗先天或外伤等原因造成肛管不能控制大便的多种手术方法均得不到较为满意的效果许多学者主张作腹壁结肠造口术早在1952年Pickrell曾报道利用带蒂神经血管的肌薄肌移植肛管括约肌成形术治疗肛门失禁其主要优点是肌力较强收缩大腿时可产生收缩肛管作用1982年Proshian提出用臀大肌重建肛管括约肌其肌力优于股薄肌仁济医院自1983年开始采用带蒂神经血管臀大肌重建肌管括约肌应用于直肠癌根治术(Miles)后用同样方法试用干肛管失禁病例均得到良好的效果无严重感染转移的带蒂血管神经的臀大肌肌束未因感染而引起纤维化是保证转移肌束起到收缩括约肌功能的重要因素所以预防感染是手术成功的关键为了有效预防感染获得手术成功除了在手术时必须严格遵循无菌操作外充分的术前准备亦是十分重要的术前增加营养增强病员体质同时必须充分作好肠道准备包括清洁肠道及肠道抗生素的应用